國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫(yī)療保險

門診共濟保障機制的指導意見

國辦發(fā)〔2021〕14號

各省、自治區(qū)、直轄市人民政府，國務院各部委、各直屬機構：

為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）制度，更好解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，切實減輕其醫(yī)療費用負擔，按照黨中央、國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革任務部署，經國務院同意，現就建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制提出如下意見。

一、總體要求

（一）指導思想。以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，既盡力而為、又量力而行，堅持人人盡責、人人享有，完善制度、引導預期，加快醫(yī)療保障重點領域和關鍵環(huán)節(jié)改革，將門診費用納入職工醫(yī)保統籌基金支付范圍，改革職工醫(yī)保個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制，提高醫(yī)保基金使用效率，逐步減輕參保人員醫(yī)療費用負擔，實現制度更加公平更可持續(xù)。

（二）基本原則。堅持保障基本，實行統籌共濟，切實維護參保人員權益。堅持平穩(wěn)過渡，保持政策連續(xù)性，確保改革前后待遇順暢銜接。堅持協同聯動，完善門診保障機制和改進個人賬戶制度同步推進、逐步轉換。堅持因地制宜，在整體設計基礎上，鼓勵地方從實際出發(fā)，積極探索增強職工醫(yī)保門診保障的有效途徑。

二、主要措施

（三）增強門診共濟保障功能。建立完善職工醫(yī)保普通門診費用統籌保障機制，在做好高血壓、糖尿病等群眾負擔較重的門診慢性病、特殊疾病（以下統稱門診慢特?。┽t(yī)療保障工作的基礎上，逐步將多發(fā)病、常見病的普通門診費用納入統籌基金支付范圍。普通門診統籌覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員，政策范圍內支付比例從50%起步，隨著醫(yī)保基金承受能力增強逐步提高保障水平，待遇支付可適當向退休人員傾斜。針對門診醫(yī)療服務特點，科學測算起付標準和最高支付限額，并做好與住院費用支付政策的銜接。同步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統籌，并逐步提高保障水平。

根據醫(yī)?；鸪惺苣芰?，逐步擴大由統籌基金支付的門診慢特病病種范圍，將部分治療周期長、對健康損害大、費用負擔重的疾病門診費用納入共濟保障，對部分適合在門診開展、比住院更經濟方便的特殊治療，可參照住院待遇進行管理。不斷健全門診共濟保障機制，逐步由病種保障向費用保障過渡。將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障范圍，支持外配處方在定點零售藥店結算和配藥，充分發(fā)揮定點零售藥店便民、可及的作用。探索將符合條件的“互聯網+”醫(yī)療服務納入保障范圍。

（四）改進個人賬戶計入辦法。科學合理確定個人賬戶計入辦法和計入水平，在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，計入標準原則上控制在本人參保繳費基數的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統籌基金；退休人員個人賬戶原則上由統籌基金按定額劃入，劃入額度逐步調整到統籌地區(qū)根據本意見實施改革當年基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右。個人賬戶的具體劃入比例或標準，由省級醫(yī)保部門會同財政部門按照以上原則，指導統籌地區(qū)結合本地實際研究確定。調整統籌基金和個人賬戶結構后，增加的統籌基金主要用于門診共濟保障，提高參保人員門診待遇。

（五）規(guī)范個人賬戶使用范圍。個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構或定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內自付費用?？梢杂糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。探索個人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。健全完善個人賬戶使用管理辦法，做好收支信息統計。

（六）加強監(jiān)督管理。完善管理服務措施，創(chuàng)新制度運行機制，引導醫(yī)療資源合理利用，確保醫(yī)保基金穩(wěn)定運行，充分發(fā)揮保障功能。嚴格執(zhí)行醫(yī)保基金預算管理制度，加強基金稽核制度和內控制度建設。建立對個人賬戶全流程動態(tài)管理機制，加強對個人賬戶使用、結算等環(huán)節(jié)的審核。強化對醫(yī)療行為和醫(yī)療費用的監(jiān)管，嚴肅查處“掛床”住院、誘導住院等違法違規(guī)行為。建立醫(yī)?；鸢踩揽貦C制，嚴厲打擊欺詐騙保行為，確保基金安全高效、合理使用。創(chuàng)新門診就醫(yī)服務管理辦法，健全醫(yī)療服務監(jiān)控、分析和考核體系，引導定點醫(yī)療機構規(guī)范提供診療服務。加快全國統一的醫(yī)療保障信息平臺建設，推進門診費用異地就醫(yī)直接結算。通過協同推動基層醫(yī)療服務體系建設、完善家庭醫(yī)生簽約服務、規(guī)范長期處方管理等，引導參保人員在基層就醫(yī)首診。結合完善門診慢特病管理措施，規(guī)范基層定點醫(yī)療機構診療及轉診等行為。

（七）完善與門診共濟保障相適應的付費機制。對基層醫(yī)療服務可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合；對日間手術及符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關分組付費；對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費。科學合理確定醫(yī)保藥品支付標準，引導醫(yī)療機構和患者主動使用療效確切、價格合理的藥品。

三、組織實施

（八）加強組織領導。建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制是深化醫(yī)療保障制度改革的重要內容，涉及廣大參保人員切身利益，政策性和技術性強。各省級人民政府要高度重視，切實加強領導，建立協調機制，抓好工作落實。國家醫(yī)保局、財政部要會同相關部門加強對各地的工作指導，上下聯動，形成合力。

（九）積極穩(wěn)妥推進。各省級人民政府要按照本意見要求，統籌安排，科學決策，在2021年12月底前出臺實施辦法，指導各統籌地區(qū)推進落實，可設置3年左右的過渡期，逐步實現改革目標。各統籌地區(qū)要結合本地實際，進一步明確和細化政策規(guī)定，妥善處理好改革前后的政策銜接，確保參保人員待遇平穩(wěn)過渡，已經開展相關工作的要進一步規(guī)范政策標準，尚未開展相關工作的要積極穩(wěn)妥啟動實施。

（十）注重宣傳引導。要創(chuàng)新宣傳方式，豐富宣傳手段，廣泛開展宣傳，準確解讀政策。充分宣傳建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制對減輕參保人員醫(yī)療費用負擔、促進制度更加公平更可持續(xù)的重要作用，大力宣傳醫(yī)療保險共建共享、互助共濟的重要意義。要建立輿情監(jiān)測和處置機制，積極主動回應社會關切，營造良好輿論氛圍。

國務院辦公廳

2021年4月13日

（此件公開發(fā)布）